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徐亚伟PCI围手术期的出血危险因素评估及

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徐亚伟

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医学博士，教授，主任医师，博士研究生导师，上海市劳动模范，上海市首届十大仁心医师...

　　接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者发生出血事件已成为PCI围手术期最常见的并发症之一。随着抗栓领域的不断进展和围手术期抗栓力度的不断增强，心脏缺血事件显著减少，然而随之而来的出血并发症也逐渐增加，因此，PCI围手术期的出血危险评估及药物疗效和安全性平衡已成为抗栓治疗选择的关键。

一、出血的定义

　　迄今为止，临床医生对于正在临床应用的出血定义仍存在很大争议，TIMI出血分级和GUSTO出血分级是临床上应用最久和最广泛的出血事件定义和分级标准，但各自存在一定局限性。另一方面，在此基础上，年提出的BARC评分法综合以往的研究数据，制定了统一的出血标准。在BARC研究中，出血定义分为5大类，考虑出血原因（程序性或非程序性）、部位（眼底、颅内、内脏和腹膜等）、出血严重性（根据患者临床症状体征及辅助检查数据进行评估）及预后，并将CABG相关出血考虑在内。具体的BARC出血分级标准如下表。

表一BARC出血定义

二、出血危险因素评估

　　目前，临床常用的GRACE和CRUSADE分是依据临床症状、体征及实验室辅助检查对急性冠脉综合症（ACS）患者进行量化评估的方法。大量研究已证实，GRACE危险分层评分对于ACS患者的死亡风险具有良好的预测价值，因此GRACE评分也被用于指导NSTE－ACS患者治疗策略的选择。CRUSADE评分则确定了出血预测的基本指标，如性别（女性）、糖尿病史、籍贯血管疾病史、心率、收缩压、充血性心力衰竭体征、基线红细胞比容和肌酐清除率等。年ESC首次推荐应用CRUSADE评分作为ACS患者发生出血风险的评分，年中国PCI指南建议所有拟行PCI的患者术前均应进行CRUSADE评分评估围手术期的出血风险。

??整体上，PCI术后穿刺部位的出血风险均有明显降低，主要原因可能为：1.经桡动脉途径的PCI手术比例大幅增加，桡动脉与股动脉穿刺相比能显著减少PCI患者的穿刺相关出血风险（63％）及血管并发症，但是在一级终点事件（死亡、心肌梗死、脑卒中和非CABG出血）中，两者的发生率并没有显著差异；2.股动脉穿刺时应用小号鞘管；3.比伐卢定及GPIIb/IIIa抑制剂的合理使用。然而，非穿刺部位的出血事件则无明显减少。

三、抗栓药物的合理应用

1.围手术期的抗血小板治疗

1.1.双联抗血小板治疗

??年ACC/AHA关于冠心病接受PCI患者的双联抗血小板治疗（阿司匹林+P2Y12受体拮抗剂）推荐方案和年ESC发布的STEMI管理指南同样建议PCI患者若没有显著的出血风险，术前应给予负荷剂量阿司匹林加氯吡格雷或替格瑞洛预处理。早先的CEDO研究已证实，PCI术前至少6小时给予mg负荷剂量的氯吡格雷能使MACE事件的发生率降低38.6％，且不增加出血风险。CURRENT－OASIS7作为具有代表性的临床研究比较了不同剂量的氯吡格雷对临床预后的影响，结果发现择期PCI的ACS患者接受双倍负荷剂量（mg）氯吡格雷能使主要不良事件发生率显著降低14％，且不增加TIMI大出血风险。基于此研究结果，欧美指南均建议NSTE－ACS和STEMI患者在PCI术前应尽早给予mg负荷剂量的氯吡格雷。另一方面，替格瑞洛作为一种新型强效的P2Y12受体拮抗剂，具有直接作用、可逆性结合，不受肝酶细胞色素P影响等优点。年ESCSTEMI指南和年中国PCI指南同样推荐STEMI直接PCI患者优选替格瑞洛（I，B），尽早负荷剂量替格瑞洛可显著降低血栓负荷，改善心肌再灌注。

??既往有胃肠道出血病史的患者在使用双联抗血小板治疗时应使用质子泵抑制剂（PPI），同样，胃肠道出血风险升高的患者围手术期应用PPI也是合理的。

1.2.GPIIb/IIIa抑制剂的合理应用

??对于术前已服用双联抗血小板治疗的患者，围手术期应用GPIIb/IIIb抑制剂需权衡减少缺血事件与增加出血事件的风险。替罗非班为目前临床上常用的GPIIb/IIIa非肽类抑制剂，AGIR－2研究发现对于ACS患者术前6小时予以替罗非班和术中给药相比，并不能显著改善犯罪血管的血流。而另一方面，大量研究已证实PCI术中冠脉内注射替罗非班可明显改善无复流患者的心肌灌注。最新年ESCSTEMI指南和年中国PCI指南同样不再推荐ACS患者PCI术前常规予以替罗非班，如果术中提示无复流或血栓并发症，则应考虑GPIIb/IIIa抑制剂补救治疗（IIa，C）。接受替罗非班抗栓治疗的患者，术后应常规复查血小板，及时发现和处理替罗非班诱导的血小板减少症。

2.围手术期抗凝药物的使用

??对于接受PCI治疗的ACS患者，在应用双联抗血小板药物的基础上，术中应用肝素、比伐卢定或磺达肝癸钠等抗凝药物可以显著改善PCI患者的预后，降低术后再梗死和支架内血栓形成的风险。因此，ACC/AHA、ESC和中国PCI指南均推荐接受PCI的ACS患者在围手术期除了双联抗血小板治疗外，应进行抗凝治疗。

??PCI术中应用肝素能有效抑制接触性血栓形成，然而鉴于肝素治疗窗窄，建议术中应监测活化凝血时间（ACT），同时术后复查血小板，预防、及时发现和处理肝素诱导的血小板减少症（发生率1~3％）。NSTE－ACS患者无论是否进行PCI治疗，均可选用以依诺肝素为代表的低分子肝素抗凝治疗。由于低分子肝素对ACT影响较小，故NSTE－ACS患者PCI术中使用低分子肝素无须常规监测ACT。然而，低分子肝素通过肾脏代谢，故严重肾功能不全（Ccr30ml/min）患者用量应减少50％。

??磺达肝癸钠作为Xa抑制剂，其抗凝作用较弱，PCI术中单独使用可能导致导管相关血栓形成，如术前已使用磺达肝癸钠，则必须在PCI术中追加普通肝素50～U/kg，对高危重症患者仍以使用普通肝素为宜，并在监测ACT水平下实施PCI。OASIS－6研究发现，对于接受PCI的STEMI患者，围手术期应用磺达肝癸钠并没有带来更多获益。最新年ESCSTEMI指南已不推荐磺达肝癸钠应用于直接PCI。

??比伐卢定是一种直接凝血酶抑制剂，不与血浆蛋白结合，导致药物诱导的血小板减少症概率较低。多项随机对照临床研究已证实PCI术中比伐卢定的有效性，且其出血风险较低，住院周期缩短。在PCI术后的抗栓管理方面，MATRIX研究和BRIGHT研究均证实ACS患者PCI术后持续静脉给予比伐卢定较肝素联合替罗非班组可显著减少支架内血栓和大出血事件的发生率。多项临床研究显示ACS患者PCI术后出血等不良事件的发生率存在性别差异。TRANSLATE－ACS研究发现：相比男性患者，女性ACS患者MACE事件发生风险更高，中－重度出血事件也显著升高；HORIZONS－AMI研究比较了不同性别的STEMI患者PCI术后远期临床结局，发现女性患者长期出血不良事件发生率更高。对此，采取一些出血预防策略可降低女性患者出血风险。多数研究显示，大部分出血预防策略对于降低出血风险无明显性别差异，但经桡动脉径路和比伐卢定抗凝组女性出血风险显著低于男性。另一方面，对于既往发生过肝素诱导的血小板减少症患者，推荐直接PCI时使用比伐卢定作为抗凝剂。基于以上研究结果，年ESCNSTEMI指南和年ACC/AHASTEMI直接PCI指南均推荐对于高出血风险患者，PCI围手术期使用比伐卢定替代肝素联合GPIIb/IIIa抑制剂的抗栓方案。

??综上所述，接受PCI的患者应常规进行出血风险评估和分层管理，高出血风险患者围手术期应合理使用比伐卢定等抗栓药物已达到同时减少缺血与出血事件的目的。

庄剑辉李宪凯（初稿）徐亚伟（校阅）