婴幼儿维生素K缺乏出血的防治
婴幼儿VK缺乏出血的防治
年，在一项研究低胆固醇饮食对鸡的影响实验中发现，低胆固醇饮食可以使鸡发生溶血和出血，单纯的补给胆固醇是无效的，必须添加另一种物质。这种物质后来被丹麦生物化学家亨利克·达姆发现并提取。年，化学家爱德华·阿德尔伯特·多伊西首先合成并确定了它的化学式。为此，达姆与多伊西共同获得了年诺贝尔生理学或医学奖。
这种物质就是维生素K，又叫凝血维生素，属于维生素的一种。维生素K包括K1、K2、K3、K4等几种形式，其中维生素K1、K2为主要的天然存在形式，属于脂溶性维生素；而K3、K4是通过人工合成的，是水溶性的维生素。维生素K1由植物中提取，维生素K2为肠道细菌合成。四种维生素K的化学性质都较稳定，能耐酸、耐热，正常烹调中只有很少损失，但对光敏感，也易被碱和紫外线分解。
维生素K在肝细胞内微粒体中形成维生素K氢琨，参与维生素K依赖性凝血因子前体蛋白上特定谷氨酸残基的羧化过程，使其成为γ-羧基谷氨酸盐，从而使凝血因子产生凝血活性，其他依赖维生素K的凝血因子是蛋白质C，S。当维生素K缺乏时，凝血因子II、VII、IX、X不能羧化，只是无活性蛋白[维生素K缺乏诱导蛋白(PIVKA-II)]，无法参与凝血，机体出血的可能性增加。
新生儿出生时一般都存在维生素K的相对缺乏。维生素K缺乏症(VKD)是指因维生素K缺乏影响凝血因子合成，造成凝血酶原复合物生成减低并出现自发性出血，具有潜在致命风险。维生素K缺乏性出血(VKDB)是维生素K缺乏所导致的出血，是引起新生儿、婴儿出血症的主要原因。据流行病学统计，中国、日本、泰国及越南均属于VKD的高发病率国家。近年，随着早产儿的增加，发病率呈上升趋势。
01病因和影响因素(1)孕妇产前使用某些影响维生素K代谢的药物，如华法林、抗惊厥药物、利福平、异烟肼等。
(2)胎盘对维生素K的透过率较低。基本不经胎盘转运，即使母体血浆中含量正常，脐带血中维生素K的浓度低或检测不到。
(3)母乳中维生素K水平(5～15ug/L)相比于配方奶粉(50～60ug/L)非常低，甚至不能满足6个月以内的婴儿的需要。且母乳喂养儿的肠道中双歧杆菌占主要比例，维生素K合成能力极差，因此，母乳喂养儿的发病率较高。
(4)新生儿肠道内可合成维生素K的菌群缺乏，维生素K合成不足。慢性腹泻、广谱抗生素的长期应用干扰肠道菌群的建立和繁殖，会加剧维生素K的缺乏。
(5)存在肝炎综合征、胆汁淤积或先天性胆道闭锁等肝胆疾患时，胆汁分泌减少、肝细胞受损，维生素K的代谢也会受到影响。
(6)感染，Miyasaka等报道巨细胞病毒(CMV)感染可导致胆汁淤滞、胆道阻塞，影响维生素K的吸收。
另外，我国经济水平的不平衡分布，这种现象在我国也很明显，农村的较高的纯母乳喂养率也是导致VKDB高发病率的原因。
02临床表现VKD可无临床表现，凝血酶原复合物30%时有出血倾向，主要表现为创伤或术后出血不止；凝血酶原复合物20%时可出现自发性出血。
早发型
发生在出生24h内(包括分娩时)，出血轻重程度不一，从轻微的皮肤渗血、大量的胃肠道出血到致命性颅内出血都有可能发生。常见的出血部位为颅脑(包括头皮血肿、颅内或硬膜下出血)、胃肠道、胸腔和腹腔。
经典型
发生在出生1～7d，出血主要涉及胃肠道、鼻、皮肤或包皮环切术等部位，最常见的出血部位为胃肠道和脐部，颅内出血较少。近年来由于维生素K预防工作的推行，经典型VKDB已极少发生。
晚发型
发生在出生8d～6个月，纯母乳喂养儿多发。根据是否存在潜在诱发因素，又可分为特发性和继发性晚发型颅内出血。常见的症状包括呕吐(44%)，囟门膨出(40%)，皮肤、黏膜苍白(40%)，食欲降低(32%)，癫痫发作(40%)和发生在其他部位的"警告出血"，如鼻孔、黏膜或脐(36%)。颅内出血占晚发型VKDB的50%，即使存活也可能会有严重的神经精神障碍等后遗症。
03诊断VKD的诊断主要根据突然出现的出血和维生素K依赖性凝血因子水平的降低，并排除华法林应用史、肝脏疾病及维生素K吸收不良等。结合病史，同时符合实验室检查：国际标准化比值(INR)≥4倍标准值，PT≥4倍标准值且至少符合以下3项中的1项，可诊断VKDB：(1)血小板计数正常或升高，纤维蛋白原水平正常，无纤维蛋白降解产物；(2)维生素K治疗后PT恢复正常；(3)PIVKA-II阳性，其中PIVKA-II较敏感，可检测出VKD亚临床状态。PT或APTT与同年龄标准值相比明显异常并符合以上3条额外标准之一者为疑似病例。
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治疗
VKDB的发病率低，起病突然且轻重程度不一，目前很少有以循证医学证据为基础的研究探讨婴儿VKDB的最佳治疗方案，目前主要针对出凝血紊乱的治疗手段有维生素K、新鲜冰冻血浆(FFP)和凝血酶原复合物(PCC)。
维生素K
维生素K治疗是纠正维生素K缺乏最合适的方法，可在4～6h纠正PT和APTT延长。治疗VKDB可选用维生素K1～3mg。我国采用维生素K1静脉注射，10～20mg/d，3～5d。有严重凝血功能异常、常规剂量维生素K替代治疗疗效欠佳或由于维生素K拮抗剂，如华法林造成凝血功能异常的VKDB患儿可给予较高剂量维生素K。
FFP及PCC
出血较重，出现出血性休克表现时，应立即静脉输注FFP，贫血重者可在第2－3天继续输血，同时应给予PCC静脉注射，以迅速止血。基础凝血功能障碍得到纠正后，可选择保守治疗、手术治疗、高压氧治疗等措施预防出血相关后遗症。
预防
关于最佳的预防方案和口服与肌肉注射维生素K预防措施的有效性的争论已有很多。在过去的50年里，各国的维生素K预防方案也在不断改进，目前尚无统一的方案。
——给药
年美国儿科学会推荐所有新生儿均接受维生素K标准剂量肌肉注射。这作为一则护理标准沿用至今，一直被视为预防性治疗的最佳方法。年，美国儿科学会继续推荐所有新生儿预防性肌肉注射维生素K，目前为美国常规用药方式。我国推荐预防方案不一，有出生时注射维生素K，而后小剂量多次口服预防，也有多次小剂量注射预防以维持维生素K水平以及完全口服预防至出生后3个月。
——其他对象
孕妇
为预防早发型VKDB及早产儿出血，特别是服用抗癫痫药物等抗凝药物的孕妇在分娩前2～4周开始服用维生素K10mg/d，直至分娩，新生儿出生后立即肌肉注射维生素K1mg；或在妊娠最后3个月内肌肉注射维生素K，10mg/次，共3～5次，临产前1～4h再肌肉注射或静脉滴注维生素K10mg，以预防早发型VKDB。
乳母
目前建议乳母口服维生素K5mg/d，乳汁中维生素K水平可升高至配方奶水平。同时乳母可适当增加富含维生素K的绿叶蔬菜、水果的摄入，以提高母乳中维生素K水平。
维生素K的主要食物来源维生素K含量丰富的食物包括豆类、麦麸、绿色蔬菜、动物肝脏、鱼类等。菠菜、羽衣甘蓝、西兰花、卷心窝苣是成人及儿童维生素K的主要食物来源。有专家进行测定后认为蔬菜叶中的维生素K1比茎中的含量高，而且叶子的绿色越深，维生素K1含量也越高。
最后，在这里也提醒下孕妈和哺乳期的妈妈，为了宝宝的健康，一定要合理膳食奥，而且要“适度”。